性别

專業

學号

學生聯系方式

家庭地址

父母聯系方式

走讀期間住址

申請走讀時間

年 月 日至 年 月 日

走

讀

原

因

學生簽字： 輔導員簽名： 年 月 日

對 走

讀 學

生 的

要 求

1．走讀期間要遵守學院的各項規章制度；

2．要準時上課，積極參加學院各項活動；

3．走讀期間，在校外發生的安全事故，由家長和本人承擔，學校不負責任。

走讀學生要嚴格遵守以上要求，若同意請學生本人和家長簽字。

學生簽字： 家長簽名：   年 月 日

學部意見

年 月 日

學生處

意見

年 月 日